一、申请表中标*项为必填项。
二、一张申请表只能申请一件信息，申请人对所需信息的描述应尽量详尽、明确。
三、申请表填写完毕后，请将申请表与申请人的有效身份证件和证明文件的电子版或复印件一起通过电子邮件、信函、电报、或传真方式提交长安大学信息公开申请受理中心。通过信函方式提出申请的，请在信封左下角注明“信息公开申请”字样；通过电报、传真方式提出申请的，请相应注明“信息公开申请”字样。信函、电报、传真到达申请受理中心的时间为申请时间。
办公地址：西安市南二环路中段长安大学
受理时间：9：00-11：30，14：30-17：00（法定节假日除外）
联系电话：029-61105040
传真号码：029-61105066
电子邮箱：xxgk@chd.edu.cn
通信地址：西安市南二环路中段长安大学
邮政编码：710064
长安大学信息公开申请表
年第 号
| 申
请
人
信
息
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公 民
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姓 名
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工作单位
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| 证件名称
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证件号码
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| 联系电话
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传 真
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| 电子邮箱
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邮政编码
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| 联系地址
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| 法人/ |
名 称
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组织机构代码
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| 法人代表
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联系人姓名
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| 联系人电话
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传 真
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| 联系地址
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| 电子邮箱
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| 申请人签名或者盖章
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| 申请时间
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年 月 日
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| 所
需
信
息
情
况
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信息索引（可不填）
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| 所需信息的内容描述
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| 所需信息的用途
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| 所需信息的指定提供方式（可多选）
□ 纸质
□ 电子邮件
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获取信息的方式（可多选）
□ 邮寄
□ 电子邮件
□ 传真
□ 自行领取
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| 备注
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